Comment décrypter les garanties santé de mon contrat de complémentaire santé ?

Par | La mutuelle au quotidien

garanties santé

En complément de la prise en charge assurée par le Régime Obligatoire, votre mutuelle est là pour prendre le relais et limiter vos dépenses de santé. Cette prise en charge complémentaire dépend du niveau des garanties santé souscrites. Il est important de comprendre le niveau de couverture dont vous bénéficiez en vous intéressant aux dépenses prises en charge, aux bases de remboursements et aux conditions à respecter. Voici nos conseils pour comprendre votre contrat de complémentaire santé et avoir une vision précise des garanties.

Les dépenses couvertes par vos garanties santé !

Une complémentaire de santé intervient en complément du régime obligatoire (CPAM, MSA). Il s’agit d’une assurance complémentaire qui tend à réduire vos dépenses de santé partiellement ou non prises en charge par le Régime Obligatoire.

A savoir : un seul contrat mutuelle santé peut profiter à plusieurs personnes. Les garanties santé souscrites à titre personnel ou via un contrat collectif peuvent en effet concerner des ayants droits (conjoint, enfants…).

Décryptage de mes garanties santé !

Combien la mutuelle et la sécu vont me rembourser ? 100% veut-il dire que tous mes frais sont remboursés ? 100% de quoi ? BR ? FR ? Beaucoup de questions restent en suspend lorsque l’on est face à son tableau de garanties santé. Toutes les réponses sur les cas les plus courants ci-dessous :

Niveau de garanties Remboursement permis
% BR

Pour chaque acte de santé, une Base de Remboursement exprimée en € est définie par la Sécurité sociale (BR) que vous pouvez retrouver sur ameli.fr.
Votre tableau de garanties vous indique les pourcentages de prise en charge de cette base par la Sécurité Sociale et votre mutuelle.

Les bases de remboursements ne correspondent pas toujours aux dépenses réelles de santé.
Forfait en euros


Plutôt qu’une prise en charge en pourcentage, le tarif peut être exprimé directement en euros sous forme de forfait.
Vous connaissez alors précisément la somme remboursée au-delà du montant pris en charge par le Régime Obligatoire. On retrouve souvent ce mode de calcul pour les postes de dépenses comme les frais dentaires et les frais optiques ou encore les forfaits bien-être.
Frais réels (FR) Le montant de votre remboursement correspond à l’ensemble des frais de santé engagés.

Quelques exemples pratiques !

Exemple d’une consultation chez un spécialiste avec tarifs libres (adhérent OPTAM / OPTAM-CO) pris en charge à 100% BR* sur votre tableau des garanties :

Tarif moyenRemboursement Régime ObligatoireRemboursement MutuelleReste à charge
56€15,10€ (70% BR)6,90€ (30% BR)34€

*Base de remboursement de l’acte : 23€

Exemple d’un équipement optique de classe A (monture + verres) de verres unifocaux (équipement 100% santé) pris en charge en « Frais réels » sur votre tableau des garanties :

Tarif moyen Remboursement Régime Obligatoire Remboursement Mutuelle Reste à charge
125€22,5€ (60% BR*)102,5€ (frais réels)0€

*Base de remboursement de l’acte : 37,5€

Exemple d’une chambre particulière avec nuitée pris en charge: « Forfait 40€ / jour » sur votre tableau des garanties :

Tarif moyen Remboursement Régime Obligatoire Remboursement Mutuelle Reste à charge
57€0€40€17€

Ne négligez pas le temps nécessaire pour bien comprendre et appréhender votre contrat de mutuelle santé. C’est en ayant une vision claire des garanties santé dont vous disposez que vous pourrez les utiliser au mieux.

Ne laissez pas de zones d’ombre et posez les questions à l’interlocuteur qui s’occupe de votre dossier pour souscrire et ajuster vos garanties santé et votre contrat de mutuelle selon vos besoins réels.

Vous souhaitez plus d’information sur la définition des sigles présents dans vos tableaux de garanties santé ? Cliquez ici !


Last modified: 1 mars 2021

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