Comment se protéger des clauses abusives en assurance santé ?

Par | Environnement juridique

Votre protection santé complémentaire – et celle que vous proposez à vos salariés – est-elle complète et exempte de clauses abusives ? Les garanties qui composent le contrat sont-elles vraiment pensées dans l’intérêt de tous ? Les clauses abusives en assurance santé sont plus fréquentes que vous ne l’imaginez.

clauses abusives en assurance santé
Clauses abusives en assurance santé : les bons réflexes à adopter

La Commission des Clauses Abusives (CCA) a émis en 2018 une recommandation consistant à alerter les assurés sur l’existence de clauses abusives insérées dans les contrats santé. Une liste de clauses abusives précieuse, à consulter pour vérifier si le contrat santé collectif qui est proposé dans le cadre de votre entreprise est vraiment un modèle du genre.

Le caractère abusif de certains contenus des contrats d’assurance complémentaire santé

Selon la Commission des Clauses Abusives (CCA) , une clause d’un contrat n’ayant pas fait l’objet d’une négociation individuelle est considérée comme abusive lorsque, en dépit de l’exigence de bonne foi, elle créée « au détriment du consommateur un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties découlant du contrat« . Voilà comment, alors qu’ils devraient être protecteurs pour les assurés, certains contrats comportent des clauses venant gâcher les prestations attendues.

La CCA a recensé 38 clauses abusives tant pour les contrats individuels que  les contrats collectifs souscrits dans le cadre de l’entreprise (lire à ce sujet notre article « Complémentaire santé : assurances, banques, mutuelles qui choisir ?. »

La Commission recommande donc que ces clauses soit éliminées des contrats. Vous voulez connaîre des exemples ? Ces clauses abusives concernent notamment :

L’information des consommateurs : ne pas avoir informé l’assuré des modifications d’éléments essentiels du contrat tel que les montants des cotisations ou des prestations.

La radiation : exclure un adhérent pour des motifs étrangers à l’exécution du contrat ou percevoir une cotisation après radiation pour décès de l’adhérent.

La révision des cotisations : modifier unilatéralement le tarif indépendamment de toute demande de modification des garanties de la part de l’adhérent et en dehors de l’échéance annuelle de reconduction du contrat.

L’absence de remise des conditions contractuelles par écrit ou sur tout autre support durable pour les contrats conclus à distance,

La date d’adhésion : ambiguïté sur la date de conclusion pour les contrats souscrits par téléphone (certaines assurances font débuter le contrat dès la fin de l’appel, sans communication préalable du dossier d’adhésion par écrit ou sur un autre support durable).

Le délai de renonciation : laisser croire au consommateur qu’il ne dispose pas du délai légal de renonciation / ambiguïté sur la date à partir de laquelle court le délai.

Les exclusions de garanties : imprécision quant à ces exclusions (ni formelles ni limitées).

Le délai légal de prescription : ambiguïté quant au délai légal de deux ans (laisser croire à une réduction de ce délai).

Les contrats « responsables et solidaires » : laisser croire que des délais de carence ou d’attente peuvent s’appliquer sur les frais d’hospitalisation.

Les déchéances de garantie : prévoir une déchéance de garantie  en cas de faute (justificatifs inexacts, déclaration tardive…) sans prouver le caractère frauduleux des agissements ou le préjudice occasionné.

La collecte des données à caractère personnel : traitement des données nominatives sans les informer clairement de leur droit d’accès, de rectification et d’opposition.

Clauses abusives et assurance santé : la jurisprudence de votre côté

Que faire si vous percevez dans votre contrat d’assurance santé des manquements, des clauses qui ne semblent pas juste et ont un caractère abusif manifeste. Le premier réflexe est de vous tourner vers l’assureur pour lui demander des précisions. Vous pouvez demander une révision du contrat si une clause ne vous semble pas juste. En cas de refus de la compagnie d’assurance, des voies de recours existent. Tout d’abord, selon le contrat souscrit (période de souscription en cours, date anniversaire), vous pouvez résilier la protection et aller trouver une meilleure offre ailleurs.

Mais il existe aussi la possibilité de faire évoluer votre protection santé grâce à la loi. En effet, en cas de suppression par un juge d’une clause abusive contenue dans un contrat, cette décision s’applique désormais à toutes les conventions identiques conclues par le même professionnel, sans que d’autres clients aient à agir en justice.

Cela signifie que vous devez faire preuve de vigilance et suivre les décisions de justice à propos des contrats d’assurance. Comment ? Le CCA publie régulièrement des mises à jour pour sa base de jurisprudence en reprenant les jugements récents.

Les contrats d’assurance santé complémentaires sont suivis et font l’objet de publications. Vous pouvez retrouver toutes ces données sur le site officiel du CCA, rubrique Actualités.

Last modified: 7 janvier 2020

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