Une simple consultation chez un médecin peut parfois s’avérer coûteux et ce, malgré le remboursement de l’Assurance Maladie. Car non, la sécurité sociale ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. Partant de ce constat-là, il est parfaitement légitime de se poser les questions suivantes :
Qui sont les médecins autorisés à pratiquer les dépassements d’honoraires ? et surtout quelles sont les solutions qui permettent d’éviter des restes à charge trop élevés ? Cet article aura pour mission de vous éclairer sur ces questions.
Le DPTAM, un dispositif qui limite les dépassements d’honoraires
Tout d’abord, il faut savoir que le gouvernement a mis en place des mesures afin d’encadrer les dépassements d’honoraires. En 2014, dans le cadre de la convention médicale, l’Assurance Maladie met en place la première version d’un « pacte » avec les praticiens. Le Contrat d’Accès aux Soins, qui est devenu en 2017 l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, puis en 2020 le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
Un dispositif, le DPTAM, dans lequel le médecin s’engage à limiter son niveau moyen de dépassement d’honoraires. Et en contrepartie, il bénéficie d’avantages financiers, comme la prise en charge d’une partie de ses cotisations sociales.
Néanmoins, ce dispositif ne concerne que les médecins libéraux conventionnés de secteur 2. Pour rappel, la convention médicale permet aux médecins d’exercer sous 3 secteurs différents.
- Secteur 1 : Conventionné sans dépassement d’honoraires
- Secteur 2 : Conventionné avec des dépassements d’honoraires qui peuvent être remboursés
- Secteur 3 : Non conventionné avec des tarifs totalement libres
Des honoraires pratiqués par secteur
Il faut avoir en tête que les remboursements de la sécurité sociale se basent sur un tarif conventionnel déterminé par le gouvernement et les syndicats du corps médical. Le tarif est par exemple de 25 € pour les médecins généralistes.
Voici les quelques particularités du fonctionnement tarifaire des secteurs 2 et 3.
Les médecins de secteur 2 :
- Peuvent être adhérant au contrat DPTAM et donc avoir une pratique tarifaire maîtrisée.
- Ne pas être adhérant, dans ce cas-là, les honoraires libres doivent être fixés avec « tact et mesure ».
- Leurs dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.
Les médecins non conventionnés de secteur 3 peuvent :
- Appliquer leurs tarifs librement.
- Le remboursement de la consultation chez un de ces professionnels par la sécurité sociale est quasi nul. Seule votre complémentaire santé, selon les modalités du contrat peut couvrir tout ou une partie du reste à charge.
Que rembourse la complémentaire santé ?
Les complémentaires santé dites « responsables » ont donc pour mission de réduire ce fameux reste à charge. Le décret de 2014, oblige les complémentaires santé à limiter le remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins non adhérents au DPTAM.
- Maximum 200% du tarif de base de remboursement de l’assurance maladie.
- Dans tous les cas inférieurs de 20% au remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins ayant adhéré au DPTAM.
Par exemple, vous consultez un médecin de secteur 2 qui a un coût de consultation à 50€ (avec un dépassement d’honoraire). Les garanties de votre contrat prévoient un remboursement à hauteur de 200% (sur la base de remboursement par l’assurance maladie qui est de 25 €). La sécurité sociale vous rembourse déjà 17.50 € (70% de 25€). Votre reste à charge est donc de 32.50 €
- Adhérant au DPTAM : 130% x 25 € = 32.50€ et donc un reste à charge de 1 € (participation forfaitaire non remboursée)
- Non adhérant au DPTAM : 110% x 25 € = 27.50 € donc un reste à charge de 5 € + 1 € de participation forfaitaire.
Avoir les bons réflexes
Les dépassements d’honoraires ont un impact réel sur votre budget car l’assurance maladie ne les rembourse pas. Il existe néanmoins des solutions qui permettent de réduire le reste à charge.
Il faut d’abord se renseigner sur le tarif du professionnel de santé que vous souhaitez consulter en se rendant sur : http://annuairesante.ameli.fr/ . Puis, savoir si ce praticien est adhérant au DPTAM et donc s’il pratique ou pas des dépassements d’honoraires.
Avoir les premières informations citées plus haut, permet de savoir à l’avance le montant que pourra ensuite rembourser votre complémentaire santé. A ce niveau, il est primordial de faire le choix de la meilleure complémentaire santé, avec des taux de remboursement adaptés à vos besoins. N’hésitez pas à consulter nos conseils et astuces pour bien choisir votre complémentaire dans cet article : https://www.sante-peps.com/mutuelle-obligatoire-nos-conseils/
Last modified: 23 juin 2022
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