Contrat responsable : ce qui a changé pour vos salariés !

Contrat responsable et remboursements : quels sont les impacts sur votre garantie ? Les garanties de vos contrats de frais de santé doivent être responsables… oui, mais qu’est-ce que cela veut dire et de combien allez-vous être remboursé sur vos soins ?

Contrat responsable

Contrat responsable : depuis quand ?

La notion de contrat responsable, issue de la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie et amendée par la loi de financement de la sécurité sociale du 8 août 2014, a pour but d’encadrer et limiter les dépenses de santé des Français.

Quels impacts sur vos remboursements liés au parcours de soins ?

Le respect du parcours de soins coordonné passe par le choix d’un médecin traitant pour chaque assuré de plus de 16 ans. Le médecin traitant coordonne les soins, consultations, traitements  et actes médicaux des autres spécialités. Cela permet une meilleure prise en charge du Régime Obligatoire et de votre complémentaire santé.

Bon à savoir : lorsque le patient a entre 16 et 25 ans, un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre et un stomatologue peuvent être consultés directement.

Pour plus d’info : www.ameli.fr

L’impact sur vos remboursements de consultation médicale :

Lorsque vous consultez un médecin engagé dans le dispositif du contrat d’accès aux soins, vous bénéficierez d’une prise en charge optimale des dépassements d’honoraires prévus dans votre garantie.

Attention, si votre médecin n’est pas signataire du contrat d’accès aux soins (OPTAM), vos remboursements seront limités.

A titre d’exemple :

Montant remboursé avec une garantie mutuelle prenant en charge les dépassements à 150 % Montant remboursé avec une garantie mutuelle prenant en charge les dépassements à 200 %
Parcours de soins OPTAM** Hors OPTAM** OPTAM** Hors OPTAM**
Dermatologue : 50 € 36,50 € 33,50 € 49 € 45 €

** Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME).

Sur vos remboursements optiques :

Vous pouvez être remboursé tous les 2 ans à compter de la date d’achat de l’équipement ou à la souscription de votre mutuelle, sauf  changement de la vue où le forfait est annuel.

Le dispositif prévoit un équipement optique (verres + monture) encadré par des planchers et des plafonds suivant votre niveau de correction.

A savoir, le montant maximum de remboursement de votre monture ne pourra pas dépasser 150 €.

  

Contrat responsable : l’impact pour votre entreprise

Votre contrat de mutuelle obligatoire entreprise doit répondre aux exigences des contrats responsables ainsi que du dispositif ANI (retrouvez notre article à ce sujet) pour vous permettre de bénéficier pleinement des avantages sociaux et fiscaux ainsi que d’une taxe réduite (TSCA).

Last modified: 21 décembre 2018

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